Revue d’économie financière

REF 143 Le financement de la santé

Cette contribution présente les principaux résultats d'un projet de recherche inhabituel sur les réformes de santé de douze petites et moyennes nations (généralement exclues des études comparatives internationales), qui a débuté au début du xxi^e siècle. Les dix-neuf co-auteurs ont tous vécu et travaillé dans un ou plusieurs de ces pays.

Situés sur différents continents, les pays varient en termes de taille, de population, de géographie, de niveau de revenus ainsi que de contextes culturels et politiques. Néanmoins ils partagent des objectifs politiques visant à garantir l'accès de leur population aux soins de santé, à améliorer la santé de la population et à protéger les revenus des familles contre les coûts élevés des soins médicaux – des politiques adoptées depuis longtemps par la plupart des nations industrialisées. Ils ont tous cherché à modifier certains des éléments fondamentaux de leurs systèmes de santé : la combinaison des sources de financement, la propriété, l'administration ou les modes de paiement des services de santé.

Chaque nation a mis en œuvre des réformes dans les limites de sa culture nationale, des héritages institutionnels et des positions des parties prenantes. Il en est résulté des résultats divergents, et non une convergence vers une direction ou un modèle unique. Ce qui fonctionne dans une nation peut ne pas fonctionner ailleurs.

Notre étude a montré, en effet, une variété remarquable d'activités de réforme, allant des efforts partiellement réussis pour développer une couverture universelle au Ghana et en Tanzanie, aux régimes d'assurance plus fragmentés du Chili et de l'Équateur, à la nouvelle procédure d'évaluation des droits de l'assurance sociale d'Israël, aux changements rapides de la Nouvelle-Zélande dans la gouvernance régionale des soins de santé combinés à un financement stable remarquable basé sur l'impôt, à l'assurance santé de la population de Taïwan, aux mandats d'assurance quasi privée de la Suisse et des Pays-Bas et à un mélange complexe de régimes d'assurance et de subventions publiques étendues à Singapour.

L'assurance sociale, à l'instar de l'assurance commerciale, a pour objectif de fournir une protection contre les risques financiers. Aux États-Unis, le système Medicare et les programmes de la Social Security Administration (Administration de la Sécurité sociale) dédiés aux pensions de retraite, aux prestations d'invalidité, à l'assurance des accidents du travail et à l'assurance vie des travailleurs sont devenus des éléments essentiels de la politique publique nationale, représentant plus de 41 % du budget fédéral. Pourtant, leur centralité fiscale ne repose en rien sur une compréhension de ce qui rend « sociale » l'assurance sociale – ou des raisons qui expliquent pourquoi celle-ci est si importante pour la vie politique étatsunienne. Cet article cherche à clarifier les différences fondamentales qui existent entre assurance sociale et assurance commerciale et s'attarde sur les justifications conceptuelles et les caractéristiques opérationnelles distinctives des programmes d'assurance sociale des États-Unis.

La France a dû se prendre à trois reprises (1925, 1945, 1999) pour créer un système d'assurance maladie universelle. Exclusivement financé par des cotisations salariales, son assiette s'est entendue à d'autres revenus grâce à la CSG. Cette assiette est toutefois totalement déconnectée de la demande de soins : la démographie, le progrès médical, les épidémies, demande d'ailleurs quasi infinie du fait de la gratuité des soins. Comme pour des raisons éthiques et économiques, les mécanismes de marché sont inopérants ; il a fallu recourir à des mécanismes de rationnement pour tendre vers un équilibre financier, d'ailleurs jamais atteint. Inégalitaires, inéquitables, ces mécanismes dont la sophistication dépassent rarement la règle de trois volent en éclat à période régulière, c'est le cas aujourd'hui. Il est pourtant possible de mieux arbitrer entre offre et demande de soins et de cesser de jouer à un psychodrame répétitif et lassant, celui que jouent depuis un demi-siècle les gouvernements quand ils tentent, sans succès, d'équilibrer les dépenses de soins médicaux.

Les pouvoirs publics devraient inscrire au sein de la loi de finances de l'État les recettes et les dépenses de l'assurance maladie car cela permettrait d'opérer plusieurs réformes indispensables : la simplification des circuits financiers de la Sécurité sociale ; l'extension de son assiette fiscale ; la suppression d'une dette sociale distincte du reste de la dette publique. Ces mesures ne conduiraient pas à supprimer les lois de financement de la Sécurité sociale et elles devraient s'accompagner d'une responsabilisation de l'agence de l'assurance maladie (UNCAM) chargée de financer le coût de tous les soins (hospitaliers et libéraux).

Le système français de santé est financé à titre principal par la Sécurité sociale, élément structurant de l'État-providence, et par des assureurs de santé, à titre complémentaire. Cela offre aux Français la meilleure couverture des dépenses de soins au sein des pays de l'OCDE. Pourtant, cet excellent système de protection laisse une part significative de la population sur le bord de la route, en termes d'accès aux soins. Cela conduit à réfléchir aux rôles respectifs qui devraient être confiés aux deux principaux systèmes de financement, pour favoriser l'adaptation du système de santé aux enjeux démographiques, médicaux, technologiques, économiques et sociaux du futur. Nous proposons deux voies envisageables, qui nous semblent répondre aux aspirations de ceux de nos concitoyens qui veulent vivre comme des acteurs libres et responsables d'une société moderne et solidaire.

Les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) voient leur rôle contesté alors qu'ils se développent. Ils ont peu à peu pris une place essentielle car le taux de renoncement aux soins double pour les personnes, heureusement peu nombreuses, qui en sont encore dépourvues. Considérés davantage comme des variables d'ajustement aux désengagements de l'assurance maladie sur les soins courants que comme des partenaires des régimes obligatoires, ils se voient nier tout rôle dans la régulation des dépenses de soins médicaux.

Après un retour sur les conditions de leur développement, les conséquences des incohérences de leur modèle économique seront illustrées. En effet, la préférence donnée aux contrats collectifs et à une forme de concurrence pousse à la sélection des risques, donc à l'exclusion.

Enfin les différentes solutions préconisées par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et par la Cour des comptes feront l'objet d'un examen critique tant elles semblent mal répondre aux enjeux de la politique de santé.

Entre 2000 et 2020, la production française de recherche biomédicale est passée de la 5^e à la 9^e place mondiale. Au cours des dix dernières années, les ressources consacrées à la recherche biomédicale en France et la production scientifique française ont reculé sur la scène internationale. L'augmentation des financements et les réformes prévues ne suffiront pas à restaurer la compétitivité de la France. Dans le contexte international, cet article décrit les grandes évolutions des dix dernières années, considère les réformes envisagées et propose d'autres mesures : mettre en place un programme scientifique d'évaluation quantitative et qualitative de la recherche biomédicale, fixer des obligations de résultat en termes de délais et de coordination aux multiples agences et organismes investis dans le financement et l'organisation de la recherche, développer la formation des chercheurs et des médecins à la qualité et à la reproductibilité de la recherche, conditionner l'attribution des crédits pour les essais cliniques à des critères méthodologiques et décloisonner les disciplines dans l'enseignement supérieur.

Depuis une vingtaine d'années et le constat d'un « paradoxe français », la prévention est affichée comme une priorité absolue des réformes du système de santé. Pourtant la dynamique de réforme est lente et les inégalités sociales de santé toujours aussi criantes. La prévention relevant du secteur de la santé ne se décrète pas. Elle nécessite une articulation entre l'échelon local et national, et des incitations fortes auprès des usagers comme des professionnels de santé. En outre, elle s'appuie peu, voire pas, sur des évaluations économiques qui démontreraient l'intérêt potentiel des programmes. En outre, la normalisation des procédures institutionnelles et scientifiques d'évaluation a eu tendance à prôner les démarches ex post et à verrouiller l'option ex ante, ignorant les outils de l'analyse coûts-bénéfices. Cet article propose de réhabiliter cette méthode pour choisir les méthodes les plus efficaces et contribuer à leur diffusion.

Les réformes numériques ont partout dans le monde des caractéristiques communes et recensent les mêmes échecs. L'ivresse de la technologie et d'une solution toute faite est partout la même et entraîne les mêmes désillusions. Un plaidoyer vigoureux est ici dressé pour une approche plus rationnelle, une continuité des efforts et les recours systématiques à une analyse coûts/bénéfices médicaux.

Les surcoûts associés à la précarité de la patientèle des hôpitaux sont actuellement financés par une enveloppe dont le montant est réparti entre établissements dépassant un certain seuil de patients précaires. Dans ce modèle, la précarité est approchée via la situation administrative du patient vis-à-vis de sa couverture sociale, et seules les situations les plus extrêmes sont considérées. Or une littérature grandissante montre que la précarité est associée à une augmentation de la durée de séjour et des surcoûts pour les établissements tout le long du gradient social, et non uniquement chez les plus défavorisés. Il est donc nécessaire de repenser la prise en compte de la précarité dans la rémunération des établissements en termes d'indicateurs utilisés et de mode de financement. Dans ce cadre, une modulation des tarifs des séjours selon la position socioéconomique des patients, évaluée par un indicateur écologique, permettrait d'améliorer l'efficience allocative du système de santé.

Les outils de gestion doivent accompagner les modifications de l'environnement des établissements de santé. Les auteurs proposent quelques pistes d'amélioration :

 – éviter les inconvénients des conglomérats en individualisant les comptes de résultat, les comptes de bilan et les comptes de financement ;

 – adapter la séparation ordonnateur et comptable aux nouveaux processus issus de la révolution informatique (intelligence artificielle, robot process automation, plateformes, e-admission, etc.) ;

 – refondre les unités d'œuvre des services médicotechniques, notamment les indices de coût relatifs (ICR) ;

 – rendre les groupes homogènes de malades plus homogènes en termes de traitement ;

 – adapter le mode de financement à l'activité pour prendre en compte le financement des investissements ;

 – mieux comprendre la réalité des centres de coûts médicotechniques ;

 – établir des comptes intermédiaires de gestion réguliers.

La pandémie du coronavirus a une fois de plus soulevé des controverses mettant en cause la pratique des prix des industriels du médicaments, sujet qui revient régulièrement au gré des innovations thérapeutiques. Les biotechnologies pour le traitement des cancers et des maladies auto-immunes, les traitements innovants de l'hépatite C et maintenant les thérapies géniques et cellulaires ont à la fois ouvert de réels espoirs dans le traitement de ces pathologies et attisé les critiques sur une industrie accusée de réaliser de confortables profits sur la santé. Le but de cet article est pédagogique : il explique le rationnel industriel des modes de fixation du prix des nouveaux médicaments, orienté par la réalisation de profits permettant à la fois de rémunérer des actionnaires et de réinvestir dans le développement de produits nouveaux ; en miroir, de présenter deux idéaux types de « payeurs » européens, la France et le Royaume Uni, dont l'objectif est d'offrir un accès aux traitements innovants à leur population tout en maîtrisant les dépenses de médicaments remboursés et en tentant de trouver un bon équilibre entre la soutenabilité de leurs systèmes de financement et l'encouragement à l'innovation.

Face à des signes de plus en plus clairs de réchauffement climatique, un processus irréversible, fixer un prix social du carbone au niveau mondial et mettre au point des instruments de mesure appropriés au niveau microéconomique constituent les priorités actuelles. Les banques centrales, comme les autres preneurs de décision en matière de politique économique, ont un rôle à jouer et doivent donc prendre en compte les risques climatiques lorsqu'elles définissent leur stratégie, mènent leurs politiques et mettent leurs décisions en œuvre. Dans cette démarche, elles peuvent s'appuyer sur les forces de marché. À ce stade, cela semble nécessiter des ajustements limités à leur cadre de politique monétaire, plutôt que des changements d'envergure. Cependant, les risques liés au changement climatique prendront forcément une importance croissante dans la conduite des politiques de stabilité financière au cours des prochaines années.

Cet article s'attache à évaluer l'impact des politiques monétaires et des nouvelles technologies sur l'intermédiation financière dans la zone euro. La dissociation des effets des taux faibles ou négatifs de ceux des activités FinTech demeure délicate. En effet, ces situations sont apparues à peu près simultanément. Pour mener la réflexion, nous décrivons en premier lieu, de manière statistique, les évolutions des principales variables macroéconomiques supposées représenter les tendances des secteurs économiques en lien avec l'intermédiation financière. Trois secteurs sont mis à l'honneur : les banques, les assurances et les money market funds (MMF). Une simple analyse statistique permet de montrer que la FinTech associée à un environnement de faiblesse, voire de négativité, des taux a contribué, en apparence, à renforcer la rentabilité des actifs issus des marchés financiers au détriment de ceux des banques. Par ailleurs, les intermédiaires financiers traditionnels ont subi une érosion continue de leurs profits axés sur les taux d'intérêt. Ainsi, les banques et les assurances se sont davantage orientées vers des activités de marchés certainement plus rentables, mais plus volatiles. Quelques-unes n'ont pas hésité à solliciter des entités financières non bancaires moins régulées. Ce passage de la finance régulée à celle moins régulée a été facilité et accéléré par la technologie utilisée dans les secteurs financiers.